جزییاتی از قرنطینه و محدودیت هوشمند - لیسون

به گزارش ایران، مسعود یونسیان دبیر کمیته تخصصی اپیدمیولوژی و پژوهش کووید19 می گوید: باید زمان مناسب حذف محدودیت ها برای کسانی که هر دو دوز واکسن کرونا را دریافت نموده اند فرا برسد و معتقد است؛ قرنطینه هوشمند به نسبت دیگر برنامه های ستاد ملی مقابله با کرونا در یک و نیم سال گذشته پیروزیت آمیز خواهد بود. با وی درباره جزئیات اجرای طرح قرنطینه هوشمند و کنترل انتقال زنجیره ویروس کرونا گفت و گو نموده ایم.

با توجه به فرایند مطلوب واکسیناسیون چه دلایلی باعث شد تا طرح قرنطینه هوشمند در دستور کار قرار گیرد؟به طور کلی طرح قرنطینه هوشمند چه مختصاتی دارد؟

تعطیلی بعضی مشاغل که در دوران اوج گیری انتقال صورت می گرفت به نوعی ناعادلانه بود زیرا گروهی از اعضای جامعه بدون اینکه هیچ تقصیری داشته باشند، صرفاً به علت ماهیت شغل شان مجبور به خانه نشینی می شدند. در عین حال اجرای قرنطینه هیچ منافاتی با عدالت اجتماعی ندارد بنابراین اقدامی مناسب بوده و در شرایط فعلی با فروکش کردن موج پنجم که تعداد موارد کاهش پیدا نموده و درصد افراد واکسینه شده افزایش پیدا می نماید ضروری است به این فکر کنیم که چه زمانی مناسب است تا برای افراد واکسینه شده که مصون شده اند محدودیت ها را برداریم؟ زمان مناسب یعنی زمانی که برای همه افراد بالغ بالای 18 سال واکسن فراهم نموده باشیم و هیچ کسی در صف دریافت واکسن نباشد و لذا همه کسانی که می خواهند و تمایل دارند واکسن دریافت نمایند به آن دسترسی داشته باشند. به نظر می رسد هنوز به این نقطه نرسیده ایم و احتمالاً تا دو هفته دیگر هم این زمان فرانرسد. تصور ما این است اواخر آبان زمان مناسبی است که همه افراد بالای 18 سال که متقاضی واکسن هستند دو دوز واکسن را گرفته باشند و دو هفته هم از زمان تزریق دوز دوم شان گذشته باشد مشروط به اینکه اولاً واکسن کافی در اختیارمان باشد ثانیاً؛ سرعت انجام واکسیناسیون کاهش پیدا نکند. لذا با انجام قرنطینه هوشمند می گوییم جامعه ای داریم که در آن افراد با هم تعامل می نمایند، دولت وظیفه حفظ سلامت و معاش مردم را دارد و برای اینکه هر دو مؤلفه سلامت و معاش مردم را حفظ کند قواعدی دارد که یکی از این قواعد تزریق واکسن است به شرطی که برای همه افراد جامعه واکسن فراهم نموده باشد و هرکسی که می خواهد در این جامعه متناسب با هنجارهای اجتماعی حرکت کند واکسن می زند و اگر کسی تمایل به پیروی از هنجارهای جامعه ندارد، خودش خود را ایزوله می نماید در واقع ما کسی را محدود نمی کنیم. بنابراین با توجه به اینکه ما منابع کافی جهت حمایت مناسب از صاحبان مشاغل مشمول محدودیت نداریم، اصل طرح قرنطینه هوشمند کار ارزشمندی است و بهتر از راهکارهای مربوط به امواج قبلی است.

متأسفانه تجربه قرنطینه شهفرایندان در کشور در یک سال و نیم اخیر با پیروزیت همراه نبود چرا که شهفرایندان همکاری لازم را نداشتند و اینکه نسبت به این طرح سلیقه ای رفتار می کردند چه تضمینی وجود دارد که قرنطینه هوشمند هم دچار شکست نگردد؟

پیش از آنکه به این سؤال پاسخ دهیم باید ببینیم اگر واکسیناسیون را نداشتیم چکار باید می کردیم؟ بعد از اینکه موج پنجم فروکش می کرد نمی توانستیم که تا ابد برای مشاغل محدودیت بگذاریم، معاش مردم دچار مشکل می شد کما اینکه یکی از دلایل اصلی شکست ما در اعمال محدودیت ها این بود که ما توجه مناسبی به معاش مردم نداشتیم و از بعضی از آنها می خواستیم مشاغل را تعطیل نمایند بدون اینکه حمایت مالی متناسبی از آن داشته باشیم. در نهایت می خواستیم وام بدهیم آن هم با رقمی که قابل مقایسه با خسارت شان نبود و بعد انتظار داشتیم صاحبان مشاغل آسیب دیده وام ها را برگردانند که البته این اسمش حمایت مناسب نیست. الان وقتی موج پنجم فروکش می نماید یا باید مثل امواج قبلی همه محدودیت ها را برداریم که درست نیست و قطعاً آسیب هایی را خواهیم دید و به این ترتیب موج بعدی را دامن می زنیم؛ یا باید محدودیت ها را به شکل مرحله به مرحله برداریم و این مرحله بندی را براساس مشاغلی قرار دهیم که آسیب بیشتری به کرونا وارد میِ نمایند. در اینجا بحث عدالت اجتماعی پیش می آید؛ برای مثال اگر کسی شغلی دارد که تماس فیزیکی با دیگر افراد در آن زیاد است، چرا باید آن شغل تعطیل گردد و شغل دیگری که ارباب رجوعی کمتری دارد به درآمدزایی اش ادامه دهد؟ برای همین هم برداشت محدودیت های مرحله بندی شده با پیروزیت بالایی همراه نخواهد بود مگر آنکه مشاغلی را که محدود می کنیم از نظر مالی مورد حمایت متناسبی قرار بگیرند، یا اینکه ملاک محدود سازی را به جای اینکه ماهیت شغل قرار دهیم، بر شرایط ایمنی افراد پایدار کنیم. با اجرای آزمایشی و پایلوت طرح قرنطینه هوشمند در یک منطقه کوچک تر مسائلش شناسایی می گردد مشروط به اینکه منابع کافی و پرسنل لازم برای پایش جمعیت واکسینه نشده داشته باشیم تا در اولین فرصت بتوانیم قرنطینه هوشمند را اصلاح کنیم.

محدودیت هایی که در قرنطینه هوشمند در نظر گرفته شده تا چه حد می تواند از توسعه و انتقال بیماری کرونا جلوگیری کند؟

هدف ما از مداخلات پیشگیرانه و بهداشتی این نیست که انتقال را حذف کنیم یا به صفر برسانیم، البته که نمی توانیم، بلکه هدف این است تعادل مناسبی بین انتشار بیماری و معاش مردم و اقتصاد جامعه برقرار کنیم. طبیعی است که نمی توانیم به شرایطی برسیم که انتقال به صفر برسد و بعد بخواهیم جامعه را فعال کنیم. برای تعیین نقطه ای که در آن بتوانیم اقتصاد جامعه را بدون ایجاد خطر بهداشتی فعال کنیم، باید کارشناسان بهداشت عمومی و اقتصاددانان بهداشت با رصد دقیق شرایط انتقال بیماری و نکات بهداشتی و هم ملاحظات مالی نظر دهند و تعیین نمایند در چه زمانی، کدام محدودیت را برداریم. محدودیت ها باید مرحله بندی شده باشند. یکی از راه های مرحله بندی این است که به جای آنکه فعالیت ها را مرحله بندی کنیم افراد را مرحله بندی کنیم و راه مناسب این است افرادی که واکسن زده اند و احتمال آلوده شدن شان به طور قابل ملاحظه ای کاهش یافته است در مقایسه با افرادی که واکسن نزده اند تفکیک شوند. البته، هیچ واکسنی نمی تواند آلودگی با ویروس را به صفر برساند و هدف نظام های بهداشتی از تزریق واکسن به صفر رساندن انتقال نیست، بلکه بیماری از نظر شدت و کشندگی و هم تعداد موارد ابتلا باید به گونه ای باشد که به وسیله سیستم بهداشتی قابل مدیریت باشد و خوشبختانه همه واکسن هایی که در جهان قابل استفاده هستند و مجوز از مراجع ذیصلاح گرفته اند از جمله واکسن سینوفارم که به شکل گسترده در ایران استفاده می گردد این شرط را دارند، یعنی اینکه به طرز قابل ملاحظه ای مقاومت افراد را در برابر آلودگی کاهش می دهند. تقریباً همه واکسن ها بیش از 10 بار احتمال بستری و مرگ و بیش از 5 بار احتمال آلودگی را کاهش می دهند و خوشبختانه سینوفارم هم از این قاعده مستثنی نیست. اگر طرح قرنطینه هوشمند بدرستی و در زمان مناسب اجرا گردد (همانگونه که پیش تر گفتم، زمان مناسب یعنی زمانی که به همه آنهایی که بالای 18 سال هستند و تمایل به دریافت واکسن دارند، دو دوز واکسن شان را گرفته باشند و دو هفته هم از دریافت دوز دوم شان گذشته باشد) بسیار خوش بین هستم که پیروزیت آمیز بودن قرنطینه هوشمند بسیار بیشتر از برنامه های قبلی باشد.

تا چه حد زیرساخت های لازم برای اجرای قرنطینه هوشمند در شهرها آماده شده است واینکه جمعیت مشمول که نه واکسن زده اند و نه پروتکل ها را رعایت می نمایند چگونه کنترل و نظارت خواهد شد؟

برای اینکه برنامه را پیاده کنیم باید از سازو کار مناسبی استفاده کنیم تا افراد واکسن زده را از افرادی که واکسن نزده اند تفکیک کنیم. به اسم مثال، استفاده از فناوری اطلاعات، گوشی های هوشمند و استفاده از کیو آر کد (QR code) هایی که می توان روی گوشی هوشمند نصب کرد و با آن افراد را شناسایی کرد، مشروط به اینکه درصد قابل ملاحظه ای از جمعیت گوشی هوشمند داشته باشند، از جمله زیرساخت های قابل استفاده است که خوشبختانه ما بسترهای لازم برای آن را داریم. بعلاوه روش های ثبت کد ملی دریافت نمایندگان واکسن در سامانه های الکترونیک و سپس اتصال این سامانه ها به مراکز ارائه دهنده سرویس های خاص از دیگر روش هایی است که بستر الکترونیک آن در کشور فراهم است. منتها نکته مهم نظارت و کنترل دقیق روی سوءاستفاده نمایندگان احتمالی از قرنطینه هوشمند و برخورد با افراد واکسن گریز است. نباید اجازه داد اعتماد جامعه به این برنامه از بین رود؛ اما اینکه آیا به شکل مناسبی از این بستر استفاده کردیم یا خیر که باید از تهیه نمایندگان این برنامه سؤال کنیم و من اطلاعاتی در این خصوص ندارم؛ تکرار می کنم محدودیت ها را چه در غیاب اجرای قرنطینه هوشمند و چه در زمان اجرای قرنطینه هوشمند به هیچ وجه نباید به یک باره برداریم. یکی از برترین روش ها برای تصمیم گیری حذف محدودیت ها، استفاده از ماتریس ها یا جداول دو بعدی است. ما می توانیم در ستاد کرونا از کارشناسان بخواهیم که در این ماتریس، فعالیت ها را به ترتیب اهمیت از بالا به پایین مرتب نمایند یعنی مهم ترین فعالیت ها را که اقتصاد خانواده و جامعه را تحت تأثیر قرار می دهد و برای جامعه مفیدتر است در بالای جدول بگذاریم و فعالیت ها با درجه اهمیت کمتر را به ترتیب نزولی در جداول بچینیم. سپس در بعد افقی این جدول، فعالیت ها را از نظر احتمال انتقال کرونا از چپ به راست مرتب کنیم؛ در سمت چپ فعالیت های دارای بیش ترین خطر انتقال را قرار دهیم و هر میزان به سمت راست جدول پیش می رویم فعالیت هایی را بگذاریم که خطر انتقال شان پایین تر است در این ماتریس یا جدول دو بعدی، همه فعالیت ها را براساس این دو معیار در خانه مربوطه می نویسیم. طبیعی است هر چه به سمت خانه سمت راست و بالا حرکت می کنیم، به فعالیت هایی می رسیم که برای فعالیت های اجتماعی ضروری و از لحاظ انتقال بیماری کم خطرتر است و باید از این خانه آغاز کنیم و بتدریج به سمت پایین و چپ حرکت کنیم و بتدریج محدودیت ها را برداریم ویکی یکی هر محدودیت یا دسته ای از محدودیت های مشابه را برمی داریم. بعد از برداشت هر محدودیت هم باید دو تا چهار هفته فاصله بگذاریم تا اگر در این فاصله اتفاقی افتاد، بتوانیم موارد را به طور دقیق رصد کنیم و چنانچه موارد آغاز به افزایش پیدا کرد، برگردیم و آخرین محدودیت را که برداشته بودیم سرجایش بگذاریم. باید خیلی پویا تصمیم گیری کنیم و این تصمیمات نباید بر اساس قضاوت های شخصی باشد، باید کاملاً داده ها را رصد کنیم و بتوانیم یک محدودیت برداری مرحله بندی، پویا، براساس دانش موجود و شرایط انتقال بیماری داشته باشیم.

به اعتقاد شما اگر محدودیت هایی را که وضع نموده ایم به یکباره برداریم و همان خطای کشورهای غربی، ازجمله انگلیس و امریکا را مرتکب شویم و شتاب زده بازگشایی ها را انجام دهیم، شرایط برای کوتاهی فاصله دو پیک پنجم و ششم مهیا نخواهد شد؟

دقیقاً با این موضوع موافقم که شتاب زدگی در حذف محدودیت ها، نه تنها احتمال بروز موج بعدی را بالا خواهد برد، اعتماد عمومی به تصمیمات متخذه را هم کاهش خواهد داد.

برای رسیدن به ایمنی جمعی واقعی ناشی از ویروس دلتا باید بالای 85 درصد جمعیت را واکسینه کرد و به این ترتیب جمعیت های بیشتری باید به چرخه واکسیناسیون وارد شوند تا به آن ایمنی جمعی دست پیدا کنیم اما فعلاً نزدیک به 17 میلیون نفر هر دو دوز واکسن را دریافت نموده اند. گفته می گردد برای واکسیناسیون کامل جمعیت بالغ ما حداقل دو ماه زمان ضروری است تا دو دوز واکسن را دریافت نمایند. به نظر شما اجرای طرح قرنطینه هوشمند در چنین شرایطی کمی زودهنگام نیست؟

اجازه بدید فرمایش شما را قدری اصلاح کنم؛ باید حدود 85درصد از افراد جامعه مصون شده باشند، نه اینکه این نسبت صرفاً واکسینه شده باشند. از طرفی، همه افرادی که واکسن می زنند به مصونیت دست پیدا نمی نمایند و از طرف دیگر، ممکن است افرادی بدون زدن واکسن، به علت ابتلا به فرم طبیعی بیماری، مصون شده باشند. در هر حال، به نظر می رسد در حال حاضر رسیدن به ایمنی جمعی با تعریفی که در آن بتوانیم همه فعالیت های جامعه را به قبل از بروز کرونا برگردانیم و همه محدودیت ها را رفع کنیم، بدون اینکه ترس از بروز اپیدمی داشته باشیم، میزانی دور از انتظار است. ایمنی جمعی به این معنی است که نسبتی از جامعه مصون شده باشند که بتوانیم بدون هیچ گونه محدودیت و تغییر رفتار به فعالیت های قبل از پاندمی برگردیم. بعلاوه در این شرایط انتظار موج یا طغیانی از بیماری در جامعه را نداریم، هر چند هنوز هم ممکن است خوشه های محدودی از بیماری در زیرگروه های خاص جمعیتی رخ دهد که با سادگی قابل مدیریت خواهد بود. در واقع در شرایط ایمنی جمعی، شاهد طغیان بیماری نخواهیم بود، اما نمی توانیم انتقال را به صفر برسانیم، بلکه بیماری را کنترل می کنیم، به گونه ای که بروز آن در جامعه ایجاد معضل نکند. مثال آن، آنفلوانزای فصلی است که بابت آن مدارس و ادارات و دانشگاه ها را تعطیل نمی کنیم، با وجود آن که همه ساله تعداد زیادی از افراد جامعه به آنفلوانزا مبتلا و بستری می شوند و تعدادی هم فوت می نمایند. گرچه که ممکن است اخبار را آگاه نشویم، ولی این واقعه هر سال در همه کشور های جهان رخ می دهد، ولی جامعه را به خاطر آنفلوانزا تعطیل نمی کنیم. ما وقتی به ایمنی جمعی برسیم، دیگر نه ضروری است ماسک بزنیم و نه از اجتماعات و تماس فیزیکی و... پرهیز کنیم، اما این شرایط با واریانت اخیر مثل دلتا موقعی حاصل می گردد که بیش از 85 درصد جامعه را مصون نموده باشیم. تکرار می کنم، نمی گوییم 85 درصد جامعه را واکسن زده باشیم، بلکه این نسبت باید مصون شده باشند. یعنی اگر هیچ کس به شکل طبیعی مبتلا و مصون نشده باشد، چنانچه واکسن مورد استفاده ما اثربخشی کمتر از 85 درصد داشته باشد، حتی اگر صددرصد جامعه را هم واکسینه کنیم به آن مرحله نمی رسیم. البته در عمل شرایط این گونه نیست و حدود دوسوم جمعیت به طور طبیعی به انواع بی علامت یا با علامت عفونت دچار شده اند و می دانیم ابتلا به بیماری هم مصونیت می دهد و چنانچه افرادی که قبلاً مبتلا شده اند واکسن هم بزنند، با واکسن زدن مصونیت شان تقویت شده و واکسن مثل در بوستر یا یادآور عمل می نماید. همه اینها یاری می نماید که درصد ایمنی در جامعه افزایش پیدا کند اما به باور صاحبنظران مطرح جهان به نظر می رسد به این زودی ها به طور کامل به شرایط قبل از کرونا برنخواهیم گشت. البته حتی اگر همین امروز اعلام گردد که به آن حد از ایمنی جمعی رسیده ایم و همه محدودیت ها را برداریم، مطمئناً درصدی از افراد جامعه هنوز تماس ها را محدودتر می نمایند و تا مدت ها دست دادن و روبوسی و تماس فیزیکی و . . . را کنار می گذارند و همین باعث می گردد بدون رسیدن به ایمنی جمعی بتوانیم فعالیت های مان را به فعالیت عادی نزدیک کنیم. به اسم نتیجه این بخش از بحث باید بگویم قرنطینه هوشمند یاری می نماید به اینکه گروهی از جامعه که واکسیناسیون را پذیرفته و احتمال آلودگی شان و آلوده نمایندگی شان به میزان قابل ملاحظه ای کاهش یافته، بتوانند فعالیت های شان را بدون ایجاد خطر برای سایر آحاد جامعه، ادامه دهند.

در طرح قرنطینه هوشمند گفته شده است محدودیت های مشاغل و اصناف و همین طور خدمات آموزشی و ورزشی برای دارندگان کارت واکسن برداشته می گردد. در شرایط فعلی که هیچ محدودیتی با بازگشایی مشاغل دو، سه و چهار در ورود افراد به این اماکن وجود ندارد، آیا شما آگاه هستید وزارت بهداشت چگونه این محدودیت ها را اجرا می نماید؟ آیا عوامل ایجابی هم پیش بینی شده است که افرادی که واکسن نزده اند اقدام به تزریق واکسن نمایند؟

منظورتان این است که در شرایط حاضر بسیاری از مشاغل محدودیتی ندارند پس این قرنطینه هوشمند معنی اش چیست؟ معنی اش این است مشاغلی که فعالیت شان محدودیت داشت اما به علت اینکه نمی توانستیم از آنها حمایت کنیم، عملاً فعال بودن شان را به نحو صحیحی مدیریت کنیم. به عبارتی، یا محدودیت نگذاشتیم یا اگر محدودیت وضع کردیم، چشم مان را به روی کسانی که محدودیت ها را رعایت نکردند، بستیم. یکی از شرایط اجرای درست قرنطینه هوشمند این است که به همه آنهایی که واکسینه شده اند و ضوابط را رعایت نموده اند اجازه دهیم فعالیت نمایند و با آنهایی که واکسن نزده اند مقابله کنیم. نکته خیلی مهم این است که به فعالیت عادی نزدیک شویم اما تا اطلاع ثانوی استفاده از ماسک و رعایت فاصله فیزیکی و پرهیز از فضای بسته و افزایش تهویه در فضاهای بسته را تا جایی که ممکن است رعایت کنیم اما نه به آن شدت و جدیتی که برای همه قائل بودیم، بلکه آنهایی که برنامه واکسیناسیون شان کامل شده، می توانند از بخشی از این محدودیت ها معاف شوند، بدون اینکه نگران بازگشت اپیدمی شویم. طبیعتاً اگر این برنامه به شکل پیروزیت آمیز اجرا گردد نه تنها به افزایش سرعت واکسیناسیون یاری می نماید بلکه قرنطینه هوشمند به کسانی که تحت تأثیر تبلیغات و القائات افراد مغرض یا غیر آگاه با واکسیناسیون مخالفت می نمایند به تزریق واکسن ترغیب می شوند. قطعاً اجرای قرنطینه هوشمند وقوع پیک های بعدی را به تعویق خواهد انداخت و در صورت وقوع، پیک بعدی ملایم و قابل کنترل خواهد بود.

به طور کلی مهمترین مسائل اجرای این طرح در سطح ملی چه مواردی خواهد بود؟

مهم ترین مسائل در اجرای همه طرح ها این است که طراحی اغلب برنامه ها در سطح ملی، روی کاغذ نسبتاً بد نیست، ولی به اجرا که می رسد، بعضاً اجرای مناسبی نداریم. یکی از دلایلش این است که تعامل مناسبی بین ارگان ها و دستگاه های دولتی و مردم وجود ندارد. با همدیگر گفتمان نمی کنیم، حرف هم را نمی شنویم بلکه به هر ارگانی که مسئولیت داده می گردد بلافاصله نسخه همه ارگان ها را می پیچد بدون اینکه نظر ارگان های دیگر را بخواهد و بدون اینکه همه این نهادها، دغدغه های مردم را به شکل صحیحی بشنوند و مدیریت نمایند. اگر هر نهادی، بدون اینکه به میزان کافی به بخش های مالی و اجتماعی، هنری و... و هم دغدغه ها و صدای مردم گوش نموده باشند و با سایر بخش ها تعامل کند و فقط سعی کند مصوباتش را ابلاغ کند، پیروز نمی گردد. صرفاً با ابلاغ مصوبات نمی توان به پیروزیت رسید. در یک محیط اجتماعی، گفتمان چند طرفه که در آن همه ذینفعان حرف های هم را شنیده باشند و به دغدغه های هم بها دهند و سعی نمایند دغدغه های طرف مقابل را رفع نمایند، می توان به اجرای طرح ها خوش بین بود.